广东医保支付方式改革：2026年起普通门诊按人头付费
2025-08-07 17:13:12
8月6日，广东省医疗保障局发布《关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》（以下简称《通知》），明确自2026年1月1日起在全省范围内完善普通门诊按人头付费支付方式，并同步探索门诊特定病种支付改革、完善村卫生站门诊服务。这意味着，广东参保居民在基层医疗机构的普通门诊就医，医保基金将按“人头”而非“项目”向医疗机构付费。
按人头付费，是指医保经办机构根据签约参保人数及年度人均定额标准，将普通门诊统筹基金拨付给定点医疗机构，医疗机构在合同期内为参保人提供约定服务，不再按单项诊疗收费。国家医保局将其概括为：以年度为周期，按“偿付定额×服务人口”结算，结余留用、超支不补。
1. 总额预算、动态调整
《通知》要求各市坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，先确定普通门诊年度总额预算，再测算年度按人头付费标准，并根据基金运行情况适时动态调整。
2. 向“老小”倾斜
对收治老年人、儿童比例高于同级的医疗机构，可适当提高年度人头付费标准；鼓励划分年龄组，细化定额。
3. 与家庭医生签约衔接
具备条件的地区可将家庭医生签约服务纳入人头付费范围，对基本医疗服务实行“按人头包干”，结余留用、超支不补；支持家庭医生开展高血压、糖尿病等慢病管理，并探索按病种付费。
4. 探索“就诊人头点数”付费
在实施总额预算的前提下，可引入年龄、就诊频次、疾病严重程度等系数，将实际就诊人次折算为“有效就诊人头点数”，再按点数分配资金。
《通知》提出，具备条件的地区可在省定门诊特定病种范围内，选择部分病种试点按病组（DRG）或病种分值（DIP）付费。定点医疗机构须加强病案和医保结算清单质控，建立门诊特定病种病历档案；医保部门要健全用药管理、外配处方“双通道”管理、药品追溯及价格监管，严厉打击串换、倒卖药品等违规行为。
《通知》明确，已纳入医保定点的村卫生站可作为普通门诊选点；各地应合理分配村卫生站与乡镇卫生院的人头付费标准，支持村卫生站开展高血压、糖尿病等门诊特定病种服务，并鼓励其医务人员加入家庭医生团队，推进分级诊疗。
国家医保局曾撰文指出，门诊按人头付费旨在推动基层医疗机构由“以治病为中心”转向“以健康管理为中心”，通过医保支付方式改革撬动资源配置，控制基金支出、提高使用效率，减轻患者负担，最终实现医保、医疗机构与参保人三方共赢。
