政策深读 | 上海构建多层次支付体系：商业健康保险正式升格为创新药械“第二支付方”

2025年8月6日，《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（下称《若干措施》）由上海金融监管局、市医保局会同市委金融办、市发展改革委、市科委、市卫生健康委、浦东新区政府等七部门联合印发。文件以十八条具体举措，系统勾勒出“医保+商保”并行、互为补充的多元支付框架，目标直指创新药械可及性与可负担性长期不足的制度性瓶颈。

既往我国药品支付高度依赖基本医保单一通道，创新药械因价格、预算影响及DRG/DIP支付约束，入院节奏显著滞后。《若干措施》首次明确将商业健康保险界定为“与基本医保同步结算、风险共担的第二支付方”，并通过豁免DRG/DIP额度、同步结算接口、税收激励等机制，实质赋予商保与医保同等的费用结算地位，形成可持续的多元支付生态。

1. 产品维度  

• 鼓励开发覆盖创新药械、慢病、护理及康复责任的商业健康险，重点面向老年人、儿童、带病体等风险亚群。  

• 支持保险公司以团体保单形式嵌入企业福利计划，实现保费税前列支、个人专项附加扣除双重激励。

2. 创新维度  

• 建立“监管沙盒”机制，允许保险公司在限定区域、限定人群中试运行高杠杆保障方案，并以真实世界数据动态调整定价。  

• 引入风险调节基金，对赔付率超过约定阈值的创新产品予以再保险支持，降低市场失灵概率。

3. 数据维度  

• 打通医保、卫健、药监、医院、药企五方数据节点，将创新药械适应症、真实世界疗效及费用数据纳入商保定价因子。  

• 建设“上海保险码”数字平台，实现保单查询、特药目录、医院库存、实时结算“一码通办”。

4. 支付维度  

• 明确医院使用纳入商保目录的创新药械，可不占用DRG/DIP付费额度，解除医院“成本焦虑”。  

• 推广“医保+商保”一站式结算，患者仅需承担自付差额，减少垫资压力。

5. 筹资维度  

• 通过财政贴息、税收减免、医保个人账户适度划转等途径，放大筹资规模。  

• 鼓励浦东新区等生物医药集聚区先行先试，形成可复制、可推广的支付范式。

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核心机制解析

1. DRG/DIP豁免条款  

传统按病种付费下，医院使用高价创新药械将直接压缩盈余。《若干措施》规定，凡纳入商保目录的病例，可不计入DRG/DIP结算范围，医院盈亏与药品成本脱钩，处方动力显著增强。

2. 同步结算接口  

通过医保结算系统与商业保险公司核心系统对接，患者在医院窗口一次性完成医保段与商保段结算，解决“先垫资后理赔”痛点。

3. 监管沙盒  

保险公司提交试点方案后，由上海金融监管局牵头组织卫健、医保、药监等多部门进行风险评估。获批后，可在限定区域、限定人群中运行，并实时回传赔付与疗效数据，作为产品迭代及扩大推广依据。

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利益相关方影响评估

1. 患者端  

高值创新药（如CAR-T、ADC、双抗等）个人自付比例有望从100%降至20%以下；罕见病用药支付周期平均缩短6–12个月。

2. 医院端  

DRG/DIP豁免直接释放用药空间，预计三级综合医院创新药械使用率年均提升10–15个百分点；同时，一站式结算减少财务窗口压力，改善患者体验。

3. 药企端  

支付端确定性增强，创新药上市即获得“医保+商保”双重放量通道，峰值销售额预测可提前1–2年实现。

4. 保险端  

数据共享与风险调节基金降低逆向选择及定价偏差，预计创新健康险业务综合成本率下降5–8个百分点，市场渗透率提升至35%以上。

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结语

《若干措施》的出台，标志着上海率先在制度层面打通创新药械入院“最后一公里”。通过建立“医保+商保”双轮驱动的支付体系，既缓解了公共医保基金的支付压力，又为商业健康保险提供了可持续的业务场景，最终形成患者可负担、医院愿处方、药企敢创新、保险能盈利的四方共赢格局。这一模式一旦跑通，其制度红利将不止于上海，而有望在全国范围内复制推广，成为我国医药支付体系改革的重要里程碑。

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