国家医保局重磅发文！按病种付费管理有了新规则

（一）总额预算管理严格规范

医保部门编制年度基金支出预算，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，支出预算调整保持在合理范围内，确保医保基金可持续。

统筹地区医保部门在基金支出预算基础上，结合当地经济社会发展水平、医保基金运行情况、人民健康需求等，合理确定按病种付费总额。

特殊情况需调整按病种付费总额的，可根据基金实际收入、就医人数变化、待遇政策调整、重大公共卫生事件等因素，按规定程序执行，保障医保基金使用效益及医疗机构和参保人员合法权益。

（二）病种分组方案动态调整

国家医保局负责制定和调整国家版病种分组方案，省级和统筹地区医保部门做好落地工作，在坚持DRG核心分组与国家一致、DIP病种成组规则与国家一致的前提下，可形成本地细分方案或直接使用国家版分组，有条件的省份可逐步实现省内统一。

DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组；DIP病种库包括核心病种和综合病种，通过病例数临界值区分，临界值基于国家技术规范并结合当地实际确定。

国家建立病种分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次，重点调整DRG的核心分组和细分组以及DIP的核心病种和综合病种。同时，统筹地区医保部门可研究制定适合本地基层医疗机构的基层病种，实现“同病同质同付”。

（三）核心要素管理动态优化

完善DRG/DIP病种权重、费率、调整系数等核心要素的管理和动态调整机制，使病种付费标准更能体现医疗资源消耗，提高医保基金使用效能。

病种权重以当地历史住院费用为基础确定，各地可根据实际情况适当调整，且原则上保持总权重不变，逐步探索省域内统一。

费率确定方式包括固定费率法、浮动费率法、弹性费率法，各地可根据实际情况选择。病种支付标准原则上为权重与费率的乘积，统筹地区可针对不同医疗机构确定调整系数。

统筹地区医保部门需建立谈判协商机制，与医疗机构代表就病种付费相关内容充分沟通，达成一致。

（四）特例单议机制支持创新与重症救治

医保部门建立特例单议机制，规范标准、程序、流程及结算办法，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。

申报特例单议的病例包括住院时间长、资源消耗多、使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合应用病种支付标准的病例，数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。

医疗机构可自主申报，医保部门畅通渠道、优化流程，评审一般按月或季度开展，通过后可按项目付费或调整支付标准，结果定期公开接受监督。

（五）结算清算与配套措施完善

统筹地区医保经办机构做好基金预付、结算、清算等工作，预付规模应在1个月左右，推动月度实际结算和即时结算，缩短结算周期，提升清算效率。

医疗机构通过规范服务、控制成本获得的病种结余资金可作为业务性收入，同时做好与集中带量采购等政策的衔接。

加强智能审核和监控，重点监管分解住院、高编高套等行为，创新监管方式，加大欺诈骗保打击力度。

此次《医疗保障按病种付费管理暂行办法》的出台，是我国医保支付方式改革进程中的重要一步，为各地推进按病种付费改革提供了明确的指导和规范。

从医疗机构角度看，办法既强调了规范医疗服务行为、控制成本的要求，也通过结余资金作为业务性收入、特例单议支持创新等举措，给予了医疗机构积极适应改革的动力，有助于推动医疗机构向精细化管理转型，提升医疗服务质量和效率。

对于参保患者而言，统一、规范的医保支付方式能促进医疗资源优化配置，减轻就医负担，同时保障复杂重症患者得到合理救治、新药耗新技术的合理使用，让患者更有获得感。

未来，随着《办法》的落地实施，有望进一步平衡医保基金可持续性、医疗机构发展与患者权益保障之间的关系，推动我国医疗保障体系更加完善、高效。